Procedimiento Símil EXIT
Modelo orientativo para pacientes embarazadas con feto portador de gastrosquisis.
Foja de consentimiento informado para procedimiento Símil EXIT
Yo, , DNI , comprendo que el producto de mi embarazo es un feto portador de gastrosquisis.
Se me ha explicado que la gastrosquisis es una enfermedad en la cual la totalidad o parte del intestino fetal se encuentra fuera de la cavidad abdominal, a través de un pequeño orificio de la pared abdominal, expuesto al líquido amniótico y con riesgo de sufrir daño o estrangulamiento durante la evolución del embarazo.
Comprendo que, aunque el mecanismo anatómico pueda parecer simple, se trata de una condición potencialmente grave, con riesgo de complicaciones intestinales, infecciosas, respiratorias, nutricionales y riesgo de vida.
Explicación del procedimiento
El Dr./Dra. , DNI , coordinador/a de la intervención, me ha explicado que el procedimiento Símil EXIT consiste en intentar reducir el intestino antes de que la deglución de aire y el llanto del recién nacido puedan distender las asas intestinales y dificultar la corrección inmediata de esta enfermedad.
Para ello, podré recibir sedación con remifentanil u otra medicación indicada por el equipo anestésico, que actuará también como analgesia antenatal para el bebé a través de la circulación placentaria, mientras se realiza la operación cesárea.
Se me ha explicado que el procedimiento puede prolongar el tiempo total de la cesárea aproximadamente entre 5 y 15 minutos. Comprendo que, aunque la posibilidad es baja, podría requerirse una transfusión de sangre u otras medidas médicas según la evolución intraoperatoria.
Posibilidad de no lograr la reducción
Comprendo que la técnica no siempre puede completarse exitosamente. En algunos casos puede ser necesario recurrir a la colocación de materiales protésicos o silo para proteger el intestino fuera de la cavidad abdominal hasta que pueda ser reintroducido posteriormente, eventualmente en una segunda intervención bajo anestesia general.
Riesgos y complicaciones posibles
Se me ha informado que la gastrosquisis puede presentar complicaciones, entre ellas infección, sepsis, perforación intestinal, hemorragia, dificultad respiratoria, necesidad de asistencia respiratoria mecánica, nutrición parenteral, reoperaciones, reinternaciones, secuelas estéticas, diarrea crónica, síndrome de intestino corto, necesidad de alimentación especial o intravenosa, eventual trasplante intestinal y, en casos graves, fallecimiento.
Autorización para realizar el procedimiento Símil EXIT
Conociendo estos pormenores, autorizo a que se me practique el procedimiento Símil EXIT:
Autorización para documentación fotográfica o audiovisual
Además, autorizo que el procedimiento completo pueda ser documentado mediante fotografías y/o filmaciones, exclusivamente con fines científicos, docentes, académicos o de investigación, preservando la confidencialidad de mi identidad y la de mi hijo/a.
Firmas
DNI · Fecha
Matrícula · Fecha
DNI · Fecha
Apartado de arrepentimiento o revocación del consentimiento
Yo, , DNI , manifiesto que he decidido revocar el consentimiento previamente otorgado para la realización del procedimiento Símil EXIT.
Se me ha explicado que esta decisión puede modificar la estrategia perinatal y quirúrgica prevista, y que el equipo médico continuará brindando la atención necesaria de acuerdo con la situación clínica y los protocolos institucionales.
La revocación del consentimiento no implica abandono de la atención médica ni pérdida del derecho a recibir tratamiento.
DNI · Fecha · Hora
Matrícula · Fecha · Hora
DNI · Fecha · Hora